- · 《养生保健指南(医药研究[06/28]
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慢性肾脏病营养临床实践指南更新版解读
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摘要：扫描二维码查看原文+培训视频 慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已在全球流行，营养管理是CKD 治疗中重要的组成部分。自美国国家肾脏基金会（National Kidney Foundation，NKF）肾脏病预
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慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已在全球流行，营养管理是CKD 治疗中重要的组成部分。自美国国家肾脏基金会（National Kidney Foundation，NKF）肾脏病预后质量倡议”（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）20 年前发布首个终末期CKD 患者营养指南以来［1］，CKD的治疗方式发生了巨大的变化。关于肾脏疾病的营养管理和指导已经积累了大量的新证据。此次《KDOQI慢性肾病营养临床实践指南2020 更新版》（以下简称“新指南”）不仅包括终末期CKD 患者，还包括未接受透析的1～5 期CKD 患者和肾移植患者，反映了在此期间指南制定和CKD 营养管理方面的许多变化［2］。新指南使用GRADE 法对推荐内容进行分级，根据证据等级分为A（最高级别）、B（中等级别）、C（低级别）和D（极低级别）四个级别，推荐强度的等级分为等级1（推荐）和等级2（建议）。此外，还制定了推荐“意见”，这些推荐“意见”是在没有足够的证据或证据质量太低而无法撰写分级建议的情况下制定的，但工作组认为向患者和从业者提供这些指导是重要的，以下统称为“专家意见”。
除KDOQI 外，国际肾脏病组织“肾脏病：改善全球预后”（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）［3］、欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）［4-5］和英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）［6］等学术机构也对CKD 营养管理提出了建议。2005 年发布CKD 1～5D 期患者能量及蛋白质专家共识［7］。我国2017 年发布并实施的行业标准“慢性肾脏病患者膳食指导”［8］。
本文旨在介绍新指南主要内容，并结合我国实际情况及国内外相关推荐进行解读，为临床工作者提供借鉴。
1 营养评估
营养筛查和评估是实施营养干预的基础，对CKD 患者制定个体化营养方案离不开准确的营养评估。但是国内尚无针对CKD 患者的营养评估推荐意见。因此以下仅主要介绍新指南的核心内容，为临床应用提供参考。
1.1 营养筛查 营养筛查是营养管理的第一步。新指南建议，在CKD 3～5D 期或肾移植后的成年患者中，至少半年进行一次常规营养筛查，以识别有蛋白质能量消耗（protein-energy wasting，PEW）风险的患者（推荐级别：专家意见）；筛查工具的证据极为有限，建议在筛查PEW 风险的患者时，使用一种工具更佳（推荐级别：2D）。
营养筛查一般针对所有CKD 患者，筛查出高风险者后再继续进一步详细的评估和有针对性的干预。因此，使用一种筛查工具更容易实施。
1.2 营养评估内容 营养评估应关注评估时机和评估内容。新指南建议，CKD 3～5D 期或肾移植后的成年患者，至少在开始透析的90 d 内、每年（或营养筛查及转诊时）由注册营养师或同等水平的人员进行全面的营养评估，评估内容包括但不限于食欲、饮食摄入量史、体质量和体质指数（BMI）、生化数据、人体测量和与营养相关的体检结果等（推荐级别：专家意见）。建议CKD 5D 期患者，使用7 分全面主观评估（Subjective Global Assessment，7-point SGA）作为评估营养状况的有效和可靠工具（推荐级别：1B）。在维持性血液透析（MHD）和肾移植后CKD患者中使用营养不良炎症评分（MIS）评估营养状况（推荐级别：2C）。7-point SGA 与传统SGA 不同，其营养状态评分为7 分制，其中1～2 分代表严重营养不良，3～5 分代表中度营养不良，6～7 分代表营养良好。
新指南特别强调“注册营养师”的重要地位。但与国外不同，我国营养专业从业人员严重不足，目前尚无相应的国家立法注册营养师管理制度。从2014年开始，中国营养学会开始探索注册营养师水平评价工作，并于2016 年正式宣布启动行业内营养师水平考试和注册工作，2016 年上海开始试行注册营养师考试，2017 年正式开始在全国第 1 次开展注册营养师考试，此后每年举行一次全国性注册营养师考试，有望培养更多的专业人才。当前我国临床营养工作多由营养师、医生或者护士承担，这与新指南要求“注册营养师或同等水平人员”进行营养评估的要求一致。
1.3 膳食调查 通过膳食调查对患者能量和蛋白摄入进行评估，是营养评估的最重要、最基础的部分。新指南建议对于CKD 3～5D 期或肾移植后的成年患者，应评估饮食摄入量之外的因素，例如，药物使用、知识、信念、态度、行为、获取食物途径、抑郁、认知功能等，以便有效地计划营养干预策略（推荐级别：专家意见）。建议对于CKD 3～5D 期或肾移植后的成年患者在透析和非透析期间（如果食用）使用3 d 食物记录作为评估膳食摄入量的首选方法（推荐级别：2C）。也可以采用24 h 食物回顾、食物频率问卷和标准化蛋白分解率（normalized protein catabolic rate，nPCR）作为评估膳食能量和蛋白质摄入量（推荐级别：2D）的替代方法。
文章来源：《养生保健指南》 网址: http://www.ysbjznzz.cn/qikandaodu/2021/0708/929.html