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基于指南对例糖尿病足患者的药学监护

作者:

关键词:

摘要：

糖尿病是多病因引起的代谢性疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛分泌缺陷或/和功能缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质三大物质的代谢紊乱。据世界卫生组织（WTO）报道，全球已有超过4.2亿糖尿病患者，我国糖尿病患者居世界之首。糖尿病并发症是糖尿病患者致死、致残的主要原因。糖尿病足是糖尿病的严重并发症［1-2］，因微血管病变，引起下肢破溃、感染和深部组织破坏，治疗费用巨大，预后不佳，严重者甚至截肢，给家庭、社会造成了沉重的经济负担。我国50岁以上的糖尿病患者糖尿病足发病率达8.1%，近20年来，我国糖尿病足的截肢率已从12.1%降至2.14%［3］。国际糖尿病足工作组（IWGDF）是致力于糖尿病足防治的国际专业组织，1999年发布了第1版国际糖尿病足临床指南，其制订参照循证医学证据，具有实践性。2019年5月，IWGDF更新发布2019年版《国际糖尿病足工作组糖尿病足预防与治疗指南》（以下简称《指南》）［4］，包括《预防和管理糖尿病足病实用指南》《足部溃疡和糖尿病患者周围动脉疾病的诊断、预后和治疗的指导作用指南》《糖尿病足部感染的诊断和治疗指南》《减轻糖尿病患者足部溃疡的指南》4个部分。本研究中通过1例老年糖尿病足溃疡患者的用药监护，结合《指南》，探讨治疗方案的应用效果，为指导临床药师工作提供参考。现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，63岁，因“口干、多饮21年，右第1足趾破溃1+月”入院，入院体格检查示脉搏（P）78次/分，血压（BP）154/69mmHg，心率78次/分，神志清，慢性病容，其余无特殊”。双下肢静脉曲张，右足触觉、痛觉、震动觉、温度觉均减退；双侧动脉、胫后动脉、足背动脉搏动均减弱。右第一足趾肿胀乌紫，拇趾内侧1.0 cm×1.0 cm，0.5 cm×0.5 cm及趾端、外侧0.7 cm×0.5 cm、0.5 cm×1.0 cm 4处创面，可见窦道内部贯通，可探及趾骨，无明显分泌物，部分有暗红色肉芽生长，创周有红肿。皮肤温度左足35.6℃，右足36.3℃；踝肱指数（ABI）测定示左侧0.82，右侧0.85；经皮氧分压示右足37mmHg，左足54mmHg。辅助检查示血红蛋白（Hb）97g/L，血清肌酐（Cr）144μmol/L，肾小球滤过率（eGFR）31.94mL/（min·1.73m2），三酰甘油2.08mmol/L，胆固醇3.93 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.23mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.67mmol/L，25-羟基维生素D 19.1 nmol/L，尿白蛋白/肌酐95.1 mg/g，糖化血红蛋白（HbA1C）8.6%，糖化白蛋白28.91%，尿蛋白（+/-），尿酮体（-）；血管彩超示双下肢动脉粥样硬化，双侧小腿部分肌间静脉血栓；足X线摄片示右足趾远节趾骨部分骨质吸收，周围软组织肿胀、密度增高，双足诸骨骨质疏松；肌电图/诱发电位报告示上下肢呈周围神经源性损害，运动、感觉纤维受累。第1次分泌物培养示凝固酶阴性葡萄球菌（极少）；第2次分泌物培养示鲍曼/溶血不动杆菌（较少）对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林、亚胺培南敏感。病理结果送检为少许增生的纤维组织伴散在炎性细胞浸润，局灶见炎性渗出。余检查未见异常。予以抗感染、控制血压血糖、改善循环、预防血栓、保肾、营养神经、创面清创换药、自体富血小板凝胶治疗及对症支持治疗，目前患者创面愈合。出院时患者空腹血糖波动于2～8.1mmol/L，餐后血糖波动于9.2～12.3 mmol/L，BP波动于124～146mmHg/60～76mmHg，生命体征平稳，心肺腹未查及明显异常。目前患者创面愈合，病情好转，予以出院。出院诊断为糖尿病足伴感染（右侧3级，右第1足趾）；2型糖尿病（糖尿病周围动脉病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病G3bA3期）；冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压3级；维生素D不足。药物治疗方案详见表1。

表1 患者的药物治疗方案Tab.1 Drug treatment p lan of patients类别抗感染降糖用法用量500mg，qd，po 500mg，q8 h，ivgtt 1 000mg，qd，po 1mg，tid，po 1 000mg，bid，po 10mg，qd，po根据血糖调整，sc起止时间D1-D5 D5-D23 D1-D5 D6-D13 D21-D23 D14-D23 D1-D23改善微循环营养神经其他药品通用名左氧氟沙星片亚胺培南西司他丁二甲双胍缓释片瑞格列奈片二甲双胍缓释片达格列净门冬胰岛素甘精胰岛素利格列汀前列地尔甲钴胺瑞舒伐他汀片阿司匹林肠溶片依诺肝素钠5mg，qd，po 10μg，qd，iv 1mg，qd，iv 10mg，qd，po 100mg，qd，po 0.4mL，qd，iv D1-D23 D1-D23 D1-D23 D1-D23 D1-D23 D1-D23

2 分析

2.1 《指南》治疗原则

组织灌注恢复：对于糖尿病足溃疡合并严重周围动脉病（PAD）患者，《指南》推荐使用伤口/缺血/足部感染（WIfI）分类系统［5-6］作为糖尿病足溃疡和外周动脉疾病患者截肢风险和血运重建获益的分类方法，同时强调影响糖尿病足溃疡愈合与否的血管因素主要是大血管的病变而非微血管病变。糖尿病足溃疡合并严重周围动脉病的患者常合并多种糖尿病慢性并发症。因此，指南建议所有糖尿病和缺血性足溃疡的患者应接受积极的心血管危险因素管理，包括戒烟、降压和他汀类［7］药物及小剂量阿司匹林或氯吡格雷的使用［8］。根据《指南》，给予患者前列地尔2mL静脉注射，每12 h 1次。前列地尔一般用于改善微小血管循环障碍，糖尿病足的组织灌注恢复在于恢复大血管灌注，而恢复微血管组织灌注对糖尿病足溃疡愈合无明确获益。有Meta分析示，对于严重肢体缺血患者，前列腺素对缓解疼痛和溃疡愈合的益处很小，对大截肢的发生率及心血管死亡率没有影响［9］。根据WIfI分类系统，患者足部溃疡定义为3级，属于严重肢体缺血，根据指南及近期研究，前列地尔对其获益很小，但药品说明书适应证包括治疗慢性动脉闭塞症引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，支持患者应用。但其药品说明书推荐用法为每日1次，其药物载体是脂微球，脂微球的包裹使前列地尔不易失活，且具有靶向性，易分布到受损血管部位。因此，临床药师建议医师按药品说明书的用量将前列地尔改为2mL（静脉注射，每日1次），医师采纳意见。患者诊断为高血压，入院后使用硝苯地平控释片30 mg，口服，每日1次（po，qd），控制血压，服药后血压控制在124～146 mmHg/60～76 mmHg。患者血管彩超示双下肢动脉粥样硬化、双侧小腿部分肌间静脉血栓，予瑞舒伐他汀片10 mg，qd，po；阿司匹林肠溶片100 mg，qd，po，积极纠正心血管危险因素，用药合理。